В нашей больнице выполняются лапароскопические аппендэктомия, холецистэктомия, операция Palomo

Лапароскопическая холецистэктомия

Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных желчнокаменной болезнью. В последнее время в клиническую практику внедрены малоинвазивные оперативные вмешательства, среди которых холецистэктомия занимает ведущее место. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.

При лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция. Преимущества лапароскопической холецистэктомии сделали ее в настоящее время основным методом лечения калькулёзного холецистита.

Показания

Показаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

• хронический калькулезный холецистит;
• полипы и холестероз желчного пузыря;
• острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит;
• бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Среди этих показаний основным является хронический калькулёзный холецистит. Следует подчеркнуть, что ни величина конкрементов, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства.

Полипоз желчного пузыря в настоящее время диагностируется все чаще благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового обследования. Оперативное вмешательство у данной категории больных следует считать обязательным в связи с возможностью перерождения полипов, образования в них в последующем конкрементов, а также развития осложнений при отрыве папилломатозных разрастаний и обтурации ими пузырного протока или дистального отдела холедоха.

Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Однако в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного специалиста в области лапароскопической хирургии выполнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные воспалительные изменения в области желчного пузыря.

Наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинических проявлений, так называемые камненосители, все же следует считать показанием к оперативному лечению, так как нет гарантии, что в последующем не возникнет острый холецистит или другие осложнения. Особенно настоятельно вопрос о хирургическом лечении у данной категории больных должен ставиться при наличии в желчном пузыре мелких и крупных конкрементов в связи с опасностью их миграции в пузырный и общий желчный протоки и вероятностью возникновения пролежня стенки желчного пузыря. Холецистэктомии с помощью лапароскопической техники в этих случаях, безусловно, должно быть отдано предпочтение.

Противопоказания

В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

• выраженные легочно-сердечные нарушения;
• нарушения свертывающей системы крови;
• поздние сроки беременности;
• злокачественное поражение желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (12-14 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, оказываеть негативное влияние на сердечную и дыхательную системы. Поэтому у больных с выраженными легочно-сердечными нарушениями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтительной, чем лапароскопическое вмешательство.

Нарушения в свертывающей системе крови будут создавать при лапароскопическом вмешательстве сложности.

Беременность в поздние сроки следует рассматривать как противопоказание к лапароскопической операции по двум основным причинам. Во-первых, увеличенная матка существенно усложнит наложение пневмоперитонеума и введение троакаров, а поджатые к печени петли кишечника ограничат доступ к желчному пузырю. Во-вторых, достаточно длительный и напряженный пневмоперитонеум, безусловно, будет оказывать отрицательное влияние на состояние матки и плода.

Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно-ободочной кишке и др.) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии, так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, как правило, не являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.

Дооперационное обследование

Перед лапароскопической операцией больные должны подвергаться всестороннему клиническому обследованию. В настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Обезболивание. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой хирургов. Все внутрибрюшные манипуляции визуализируются цветным изображением на мониторе, передаваемым с лапароскопа, который представляет собой небольшую видеокамеру. Выполняются четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты. Вначале выполняют разрез выше или ниже пупка, через него вводят иглу для наложения пневмоперитонеума, а затем и троакар для лапароскопа. При обзорном лапароскопическом осмотре органов брюшной полости и малого таза обращают внимание на состояние печени, селезенки, желудка, сальника, петель тонкой и толстой кишок, матки и придатков.

Этапы лапароскопической холецистэктомии:
1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами;
2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии;
3) отделение желчного пузыря от печени;
4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга.

Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть - в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства.

Интраоперационные осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:

• повреждение сосудов брюшной стенки;
• перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;
• повреждение гепатикохоледоха;
• кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;
• кровотечение из ложа печени.

Послеоперационное ведение

Особенности оперативного вмешательства, возможные послеоперационные осложнения, возраст больного и сопутствующие заболевания заставляют вносить определенные коррективы и проводить целенаправленную терапию. В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной хирургической операции посредством широкого лапаротомного доступа. Уже в первые сутки после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения.

У пациентов с острым холециститом, особенно если в процессе операции гнойное содержимое из желчного пузыря поступало в брюшную полость, оправдано проведение антибиотикотерапии на протяжении 4 5 дней. У больных, которым холецистэктомия была завершена дренированием над- и подпеченочного пространства, в течение первых 2-Зч после операции обычно выделяется до 100-150 мл кровянистой жидкости (несмотря на тщательную аспирацию, полностью удалить всю жидкость из брюшной полости во время лапароскопического вмешательства не удается). При обычном течении послеоперационного периода, когда отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения или желчеистечения, тонкую дренажную трубку целесообразно удалить к концу 1-х суток, так как она, выполнив свою функцию, в дальнейшем может только способствовать инфицированию брюшной полости и ограничивать подвижность больного.

Уже через несколько часов после операции больному можно разрешить поворачиваться на бок и садиться, а к концу 1 -х суток - вставать и самостоятельно передвигаться. На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно назначить стол 5А, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, в принципе, позволяет выписать их из стационара на 3-4-е сутки. При решении вопроса о сроках возобновления трудовой деятельности пациентов после лапароскопической холецистэктомии, безусловно, необходимо принимать во внимание возраст и сопутствующие заболевания. Так как травма, нанесенная мышечно-апоневротическим слоям передней брюшной стенки, обычно небольшая, то в случае неосложненного послеоперационного периода к деятельности, не связанной с физической нагрузкой, можно приступить на 10-14-й день после вмешательства.С физической работой целесообразно повременить до 4-5 недель в зависимости от величины разреза апоневроза в параумбиликальной зоне, потребовавшегося для извлечения желчного пузыря из брюшной полости. В целом сроки нетрудоспособности больных после лапароскопической холецистэктомии могут быть в 2-3 раза меньше по сравнению с таковыми после обычной операции.